АНКЕТА к ЗАЯВЛЕНИЮ

8-800-200-6-200 (звонок бесплатный)

(495) 748-0-748 (для Москвы и МО)

Внимание! Разделы, отмеченные символом * и выделенные красным цветом, должны быть заполнены ОБЯЗАТЕЛЬНО. При несоблюдении этих требований Анкета не будет принята Банком к рассмотрению.

Пожалуйста, перед тем, как отправлять анкету, оформите заказ через интернет или по тел.: _________ и укажите его номер.

месяцев

рублей

- может быть изменена по решению Банка

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

день

месяц

год

Место рождения

Пол

Гражданство

Россия

Иное (указать)

Постоянное проживание

Россия

Иное (указать)

Менялись ли ФИО

Нет

Да (укажите прежние)

Серия

Номер

Кем выдан документ

Когда выдан документ

день

месяц

год

Код подразделения

Данные миграционной карты и данные документа, подтверждающие право на пребывание(проживание) в Российской Федерации

Миграционная карта

номер

Дата начала срока пребывания

день

месяц

год

Дата окончания срока пребывания

день

месяц

год

Документ, подтверждающий право Заявителя на пребывание (проживание) в Российской Федерации

Наименование

Серия (если имеется)

Номер

Дата начала срока действия права пребывания

день

месяц

год

Дата окончания срока действия права пребывания

день

месяц

год

Домашний телефон

код

номер

Домашний телефон по адресу фактического проживания

код

номер

Рабочий телефон

код

номер

Мобильный телефон

код

номер

Регион

Район

Город

Населенный пункт

Улица / мр-н

Дом

Строение (Корпус)

Квартира/Офис

Индекс

Время регистрации в данном регионе

до 1 года

от 1 года до 5 лет

свыше 5 лет

Совпадает с адресом регистрации по месту жительства

Регион

Район

Город

Населенный пункт

Улица / мр-н

Дом

Строение (Корпус)

Квартира/Офис

Индекс

Статус адреса

Приобретенная
собственность

Найм жилого помещения

Проживание у родственников/ знакомых

Приватизация/ муниципальная собственность

Иное (указать):

Женат / Замужем

Холост / Не замужем

Гражданский брак

Разведен (а)

Вдовец /Вдова

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

день

месяц

год

Пол

Нет

Один

Двое

Трое

Более трех

Начальное или неполное среднее

Среднее, в том числе специальное

Неполное высшее

Высшее:

2 и более высших:

Ученая степень

наименование учебного заведения

Сумма в рублях

Заработная плата

Собственный бизнес

Доход от собственности

Пенсия/пособия

Иное:

название источника дохода

сумма в рублях

УКАЖИТЕ ВАШ ПЕРСОНАЛЬНЫЙ СРЕДНЕМЕСЯЧНЫЙ ДОХОД ПОСЛЕ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ

Сумма в рублях

НЕДВИЖИМОСТЬ В СОБСТВЕННОСТИ

Индивидуальный дом, предназначенный постоянного проживания (особняк/коттедж)

Квартира в многоквартирном доме

Земельный участок со строением (дача, деревенский дом и т.п.)

Земельный участок без строения

Гараж

АВТОТРАНСПОРТ В СОБСТВЕННОСТИ

Нет

(Марка автомобиля)

(Год выпуска)

(Марка автомобиля)

(Год выпуска)

АЛИМЕНТЫ

Нет

Есть

Если есть, укажите ежемесячную сумму (в рублях РФ)

УДЕРЖАНИЯ

Нет

Есть

Если есть, укажите ежемесячную сумму (в рублях РФ)

Нет, на данный момент денежных обязательств не имею.

Сумма кредита/

Валюта

Оставшаяся

Дата

Компания/Банк

Кредитный лимит

(Рубли РФ,

для погашения

полного погашения

Карты

Доллары США, Евро)

сумма

кредита

Кредит

в т.ч. Ипотека

Поручительство

Банковская карта

Кредит для бизнеса (ИП)

Другие обязательства

в т.ч. кредитные линии,

кредиты родственников

Наименование

Марка

Модель

Стоимость за шт., руб.

Серийный номер/VIN

Год выпуска

Наименование

Марка

Модель

Стоимость за шт., руб.

Серийный номер/VIN

Год выпуска

Наименование

Марка

Модель

Стоимость за шт., руб.

Серийный номер/VIN

Год выпуска

Наименование

Марка

Модель

Стоимость за шт., руб.

Серийный номер/VIN

Год выпуска

Наименование

Марка

Модель

Стоимость за шт., руб.

Серийный номер/VIN

Год выпуска

Я отказываюсь от заключения договора с

(наименование страховой компании)

Я понимаю, что в этом случае вне зависимости от состояния моего здоровья и трудоспособности я обязан погашать Кредит в полном объеме и

установленные Кредитным договором сроки, а в случае моей смерти обязанность по погашению Кредита будет возложена на моих наследников.

Я отказываюсь от участия в Программе ЗАО "Банк Русский Стандарт" по организации страхования Клиентов в рамках Договора о Карте.

Да я хочу получать документы и информацию от Банка на адрес электронной почты (услуга"ИНФО-M@IL)

E-MAIL

Название организации

ФИО руководителя организации

Адрес организации

Контактный телефон организации

Регион

Район

Город

Населенный пункт

Улица / мр-н

Дом

Строение (Корпус)

Квартира/Офис

Индекс

Телефон отдела кадров

Направление Вашей деятельности

Адм.-хоз. и транспортная службы

Участие в основной деятельности

Снабжение и сбыт

Реклама и маркетинг

Бухгалтерия, финансы и планирование

Вспомогательный технический персонал

Юридическая служба

Пр.-техн. обесп. и телекоммуникации

Кадровая служба и секретариат

Служба безопасности

Время работы в этом направллении деятельности

до 3 лет

3 - 5 лет

свыше 5 лет

Тип организации

По отношению к государству:

По отношению к прибыли:

По отношению к иностранному капиталу:

Государственное

Негосударственное

Коммерческое

Некоммерческое

С участием

Без участия

Отраслевая принадлежность организации

Вооруженные силы

Общественное питание, в том числе предприятия быстрого обслуживания

Добывающая промышленность (кроме ТЭК)

Правоохранительные органы, таможня

Туризм

Здравоохранение (государственное)

Реклама, PR-Агентства, СМИ

ТЭК

Здравоохранение (коммерческое)

Рестораны

Увеселительный, игорный и шоу-бизнес

Издательская деятельность

Салоны красоты и здоровья

Федеральное и муниципальное управление

Информатика и телекоммуникации

Сборочные производства (в т.ч. сборка мебели)

Финансы, банковское дело

Коммун.хоз-во / Сфера услуг /Дорожн. службы

Сельское хозяйство

Химия, парфюмерия, фармацевтика

Легкая и пищевая промышленность

Строительство, производство стройматериалов

Частное детективное или охранное предприятие

Машиностроение и металлообработка

Торговля оптовая, посредническая/риэлторская

Юридические и нотариальные услуги

Наука и культура

деятельность

Иное (укажите):

Образование (государственное)

Торговля розничная

Образование (коммерческое)

Транспорт и связь

Ваша должность

Рук./ Зам.рук. организации

Не руководящий работник

в настоящий момент

Рук./ Зам. рук. подразделения

Индивидуальный предприниматель

Время работы в данной организации

до 1 года

1 - 3 года

свыше 3 лет

Являетесь ли Вы учредителем юридического лица?

Да

Нет

Дополнительный документ, предоставленный Клиентом

Я согласен на предоставление информации в бюро кредитных историй, которая будет характеризовать принятых мной на себя

обязательств перед Банком.

Код Субъекта Кредитной истории*

(заполняется в случае отсутствия кредитной истории в каком-либо бюро кредитных историй или при желании замены существующего кода субъекта кредитной истории)

Я даю согласие на раскрытие Банку информации об основной части моей кредитной истории, хранящейся в бюро кредитных историй.

Дополнительный Код Субъекта Кредитной истории*

(создается индивидуально для каждого пользователя кредитной истории)

Пожалуйста, укажите любой код от 4 до 15 символов (буквенный или цифровой).

Наличие заполненных полей с указанием в них соответствующего кода является Вашим согласием на его использование Банком

при направлении запроса(-ов) в Центральный каталог кредитных историй.

Настоящим я подтверждаю что:

· Ни я лично, ни члены моей семьи (супруг(-а), дети) не привлекались к уголовной и/или административной отвественности;

· Ни я лично, ни члены моей семьи не являемся ответчиками и/или не выступаем в качестве третьих лиц на стороне ответчика в гражданском судопроизводстве;

· В отношении меня и членов моей семьи отсутствуют судебные решения, приведение которых в исполнение может повлечь снижение моих доходов, либо доходов членов моей семьи, либо иным образом ухудшит мое финансовое положение;

· Ни в отношении меня, ни в отношении членов моей семьи не ведется принудительное исполнение судебного(-ых) решения (-ий).

Подписывая настоящую Анкету, я предоставляю Банку право на обработку любым способом указанных в настоящей Анкете моих персональных данных, в любых целях по усмотрению Банка, при этом такое согласие дается мною Банку на весь срок моей жизни и может быть отозвано мною в любой момент времени путем направления в Банк подписанного мною письменного уведомления.

Предоставленные мною сведения являются достоверными, и я не возражаю против их дополнительной проверки!
Данные мною в настоящей Анкете согласия подтверждаю.

ФИО Заявителя

(полностью)

Девичья фамилия матери (русскими буквами)

Дата заполнения Анкеты

день

месяц

год